体外受精(IVF)の治療周期において、胚移植(ET)は培養した胚を子宮内に届ける最終段階にあたります。腟から子宮頸管を通してカテーテルを挿入し、胚を注入するこの工程は、IVFの中でもっとも単純な手技とされる一方、成功を左右する最も重要な局面でもあり、胚移植に至った周期のうち妊娠が成立するのはおよそ3分の1にとどまるとされています。
妊娠率を少しでも高めるため、臨床現場では満膀胱下での胚移植、頸管粘液の除去、カテーテルを子宮内に留置してから胚を注入する「アフターローディング」など、さまざまな準備手技が取り入れられてきました。追加費用を伴う「アドオン治療」として提供されることも少なくありませんが、その有効性を裏づける根拠がどこまで確立しているのかは明らかではありませんでした。
こうした準備手技が実際に成功率を高め、合併症を減らすのかを検証したコクラン・レビューが、Cochrane Database of Systematic Reviews誌2026年第8号に掲載されました(DOI: 10.1002/14651858.CD007682.pub3)。2009年発表のレビューを、2025年10月までの検索で更新した最新版です。
方法──満膀胱、粘液除去、アフターローディングを検証した11件のRCT
今回の更新では、CENTRAL、MEDLINE、Embase、PsycINFOなどを2025年10月6日まで検索し、1829件の文献から46件の全文を精査したうえで、最終的に11件のRCT(13報)が組み入れられました。対象は、いずれもIVF治療を受け胚移植の段階に達した女性です。
対象となった手技は3つに分類されます。子宮頸管角度をまっすぐにする方法として満膀胱下での胚移植(2件)。頸管・子宮内膜の準備として頸管粘液の除去(2件)、頸管内洗浄、子宮腔の培養液洗浄、頸管拡張。頸管を通過させる技術としてアフターローディングと直接的な胚移植を比較した研究(2件)です。カテーテルの種類や超音波ガイドなどは、別のコクラン・レビューの対象です。
エビデンスの確実性はGRADEアプローチで、バイアスリスクはCochrane RoB2ツールでアウトカムごとに評価されました。11件のうち10件がメタアナリシスの対象となり、研究全体で合計3095人がランダム化されています。要旨で示された主要な3つの比較(満膀胱、粘液除去、アフターローディング)に限ると、対象は6件の研究、1341人でした。
満膀胱にしても、妊娠率は変わらなかった
子宮頸管角度をまっすぐにする目的で満膀胱下での胚移植を行う手技は、カテーテル操作を容易にするとして広く推奨されてきました。しかし、イタリアとイギリスの2件のRCT(273人)を統合した結果、満膀胱下での胚移植は空の膀胱での胚移植と比べて妊娠率に明確な差をもたらしませんでした(リスク比[RR] 1.01、95%信頼区間[CI] 0.69〜1.48、非常に低い確実性のエビデンス)。妊娠喪失率も1件(131人)でRR 0.96(95% CI 0.43〜2.14)と差はなく、移送の難しさも1件(142人)でRR 0.41(95% CI 0.16〜1.08)と、数値上は減る傾向はあるものの、信頼区間が1をまたいでおり確実な効果とは言えませんでした。出生率や有害事象を報告した研究はありませんでした。
粘液を取り除いても、妊娠率に差はなし
頸管粘液は胚移植の妨げになる可能性があるとされ、頸管粘液の除去は米国生殖医学会(ASRM)のガイドラインでも推奨されてきた手技です。しかし、アルゼンチンとオランダの2件のRCTでは、いずれも明確な利益は示されませんでした。
出生率については、オランダの研究(周期単位)で、粘液除去群が220周期中52件、対照群が205周期中42件と報告されています(低い確実性のエビデンス)。妊娠率は、アルゼンチンの研究(97人)でRR 1.02(95% CI 0.58〜1.80)、オランダの研究では220周期中65件と205周期中63件で、いずれも明確な差は認められませんでした。両研究は解析単位が異なるため統合されていませんが、合わせて低い確実性のエビデンスです。妊娠喪失率も220周期中15件と205周期中20件で大きな差はなく、移送の難しさを報告した研究はありませんでした。
アフターローディングは「移送の難しさ」を減らすか
アフターローディングは、カテーテルの外筒だけを先に子宮内へ留置し、位置を確認したうえで胚を入れた内筒に差し替える手技です。子宮内膜への物理的な負担を抑えられる可能性があるとされ、スペインとイタリアの2件のRCT(654人)で妊娠率が検討されました。結果は、アフターローディング群と直接胚移植群のあいだで妊娠率に明確な差はありませんでした(RR 1.09、95% CI 0.91〜1.31、低い確実性のエビデンス)。妊娠喪失率も1件(352人)でRR 1.13(95% CI 0.59〜2.13)と、明確な差は確認されませんでした。
一方、移送の難しさについては1件(352人)でアフターローディング群のほうが減る可能性が示されました(RR 0.25、95% CI 0.15〜0.41、非常に低い確実性のエビデンス)。もう1件では0(最も難しい)から10(難しさなし)のスケールでアフターローディング群9.54、直接移植群9.52とほとんど差がないと報告されています。妊娠率や妊娠喪失率への明確な利益は確認されない一方、手技上の難しさを減らす可能性がある、という位置づけです。
頸管拡張は出生率を上げたが、子宮腔洗浄は妊娠率を下げた
要旨の主要な3比較には含まれていませんが、本文ではその他の手技も報告されています。ギリシャ・ベルギーの1件(288人)では、頸管拡張を行った群で出生率が高い結果が示されました(RR 1.80、95% CI 1.20〜2.71、低い確実性のエビデンス)。ただし、妊娠率(2件、506人、RR 1.30、95% CI 0.76〜2.21)や妊娠喪失率(1件、288人、RR 1.56、95% CI 0.52〜4.64)では明確な差は認められていません。
さらに注目されるのは、カナダ・アメリカの1件(240人)で、子宮腔を培養液で洗浄した群のほうが妊娠率が低いという結果が示された点です(RR 0.59、95% CI 0.42〜0.83、非常に低い確実性のエビデンス)。単一の小規模な研究であり、この結果だけで洗浄を避けるべきとは結論づけられません。頸管内洗浄も2件(437人)を統合した結果、妊娠率に明確な差はありませんでした(RR 0.88、95% CI 0.64〜1.20)。
臨床的意味・日本への含意
日本では、今回のレビューに組み入れられた11件のRCTのうち1件が国内で実施されており、頸管内洗浄を検証した内容でした。国内の生殖医療施設でも、満膀胱下での胚移植や頸管粘液の除去、アフターローディングといった手技は、比較的取り入れやすい「ひと工夫」として広く行われていると考えられます。しかし今回のレビューが示したのは、これらの多くで妊娠率や出生率を明確に高める根拠は乏しいという結果でした。
臨床現場では、こうした手技を「害はないだろう」という前提で継続する判断もありえますが、子宮腔洗浄の例のように妊娠率を下げる方向に働く可能性を示すデータもあり、追加の手技が常に無害とは限らない点には留意が必要です。アフターローディングは移送の難しさを軽減する可能性が示唆されており、移植困難例では選択肢のひとつとして検討する余地があります。ただし、いずれの手技についても有害事象や新生児予後を報告した研究は含まれておらず、安全性の判断材料は限定的です。
研究の強みと限界
今回のレビューの強みは、11件のRCTすべてにCochrane RoB2ツールでアウトカムごとの個別バイアスリスク評価を行い、GRADEアプローチで確実性を系統的に格付けした点にあります。検索は2025年10月まで更新され、2009年版に新たに3件の研究(4報)が追加されています。
一方で限界も少なくありません。組み入れられた研究の多くは小規模で、無作為化の手順や追跡不能例の取り扱いが不明瞭など方法論上の課題が共通していました。盲検化は手技の性質上ほとんどの研究で困難で、ほぼすべてのアウトカムが「低い」または「非常に低い」確実性のエビデンスにとどまっています。研究はいずれも高所得国・高中所得国で実施されており、低所得国への一般化には注意が必要です。有害事象や新生児予後のデータが皆無であることも大きな空白です。
Human Reproduction Update誌に2022年に掲載された胚移植最適化に関する包括的なレビューでも、同様のエビデンスの空白が指摘されています。また、Journal of Assisted Reproduction and Genetics誌に2023年掲載の8189件の後方視的研究では、アフターローディングで移植困難の割合が26.85%から9.06%に減少し(P<0.001)、臨床妊娠率もわずかに改善した(41.65%から44.69%、P=0.017)と報告されています。RCTに基づく今回のレビューと観察研究の知見を単純比較はできませんが、移植の難しさを軽減する可能性を示す点で共通しています。
おわりに
今回のコクラン・レビューでは、満膀胱下での胚移植、頸管粘液の除去、アフターローディングという3つの主要な準備手技について、いずれも妊娠率や出生率を明確に高める根拠は得られませんでした。アフターローディングは移送の難しさを軽減する可能性、頸管拡張は出生率を高める可能性がそれぞれ示唆されていますが、いずれも低い、または非常に低い確実性のエビデンスにとどまっています。3件の新規研究が追加された今回の更新でも、結論そのものに変化はありませんでした。今後は、無作為化の手順を明確に記述し、アウトカム評価者を盲検化した、より大規模で質の高いRCTの実施が求められています。
参考文献
1. Yamaji N, Akino R, Sasayama K, Yamamoto M, Brown J, Miyamoto S, Noma H, Ota E, Hasegawa T, Farquhar C.『Techniques for preparation prior to embryo transfer.』Cochrane Database of Systematic Reviews 2026;Issue 8:CD007682. doi:10.1002/14651858.CD007682.pub3.
2. Tyler B, Walford H, Tamblyn J, Keay SD, Mavrelos D, Yasmin E, et al.『Interventions to optimize embryo transfer in women undergoing assisted conception: a comprehensive systematic review and meta-analyses.』Human Reproduction Update 2022;28(4):480-500. doi:10.1093/humupd/dmac009.
3. Federico C, Valentina I, Camilla R, Teresa C, Emanuela M, Elena A, et al.『Steps forward in embryo transfer technique: a retrospective study comparing direct versus afterload catheters at different time frames.』Journal of Assisted Reproduction and Genetics 2023;40(12):2895-902. doi:10.1007/s10815-023-02957-y.